Zespół Szkół Ponadpodstawowych w Zgorzelcu

rekrutacja - regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz formularz rekrutacyjny

• 
• 

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie (format pdf) można pobrać klikając ---> TUTAJ

Formularz rekrutacyjny (format pdf) można pobrać klikając --->TUTAJ

(Z treścią powyższych dokumentów można zapoznać się poniżej)

 

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie 2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208 dla uczniów i uczennic

realizowanym przez Zespół Szkół Ponadpodstawowych w Zgorzelcu.

§1
Postanowienia ogólne

1. Projekt „Dwa krańce Unii Europejskiej” realizowany w ramach Programu Fundusze Europejskie dla
Rozwoju Społecznego (FERS 2021-2027) - Międzynarodowa mobilność edukacyjna uczniów i kadry
edukacji szkolnej” (2025-2027).
2. Projekt przeznaczony jest głównie dla uczniów technikum kształcących się w roku szkolnym 2025/2026
oraz w roku szkolnym 2026/2027 w klasach 4 w Zespole Szkół Ponadpodstawowych w Zgorzelcu
w zawodach:
- technik hotelarstwa,
- technik żywienia i usług gastronomicznych,
- technik architektury krajobrazu,
- technik logistyk,
- technik pojazdów samochodowych,
- technik reklamy,
- technik budownictwa,
- technik ekonomista,
którzy zechcą odbyć 10-dniową mobilność edukacyjną do Portugalii, która będzie związana z realizacją
wspólnych zajęć edukacyjnych oraz poza edukacyjnych z uczniami szkoły w Portugalii.
W celu zapewnienia równości dostępu do udziału w projekcie uczniów kształcących się na wszystkich
kierunkach technikum oraz w celu wyrównania szans podczas procesu rekrutacji, będzie zastosowany
podział miejsc dla poszczególnych klas zgodnie z regułą poniżej.
Zakłada się udział uczniów kształcących się we wszystkich niżej wymienionych zawodach zgodnie
z obowiązującym podziałem klas w roku szkolnym 2025/2026 dla 1 grupy mobilności edukacyjnej:
 4AH- 1osoba z kierunku technik architektury krajobrazu, 1 osoby z kierunku technik
hotelarstwa;
 4E- 2 osoby z kierunku technik ekonomista;
 4L- 2 osoby z kierunku technik logistyk;
 4G-2 osoby z kierunku technik żywienia i usług gastronomicznych;
 4R-2 osoby z kierunku technik reklamy
 4B-2 osoby z kierunku technik budownictwa.
W przypadku braku chętnych, wskazanych powyżej, z poszczególnych kierunków kształcenia, miejsca
przechodzą na inne klasy wymienione w niniejszym punkcie.

2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208

Projekt współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

2

W przypadku braku chętnych z klas 4 w mobilności będą mogli wziąć udział uczniowie klas 3 w etapie
rekrutacji 1 grupy.

W roku szkolnym 2026/2027, kiedy będzie realizowana mobilność edukacyjna 2 grup uczniów, zakłada
się udział uczniów kształcących się we wszystkich niżej wymienionych zawodach zgodnie
z obowiązującym podziałem klas w roku szkolnym 2025/2026, którzy aktualnie kształcą się na poziomie
klasy 3:
 3L- 2 osoby z kierunku technik logistyk;
 3G-2 osoby z kierunku technik żywienia i usług gastronomicznych;
 3A- 2osoby z kierunku technik architektury krajobrazu;
 3SE-1 osoba z kierunku technik pojazdów samochodowych, 1 osoba z kierunku technik
ekonomista;
 3R-2 osoby z kierunku technik reklamy;
 3TH-2 osoby z kierunku technik hotelarstwa.
3. Realizatorem Projektu jest Zespół Szkół Ponadpodstawowych w Zgorzelcu (zwany dalej Zespołem
Szkół).
4. Projekt jest realizowany w terminie 28.12.2025 – 28.03.2027r.
5. Mobilność 1 grupy zaplanowana została na okres 18.05.2026-29.05.2026, 10 dni mobilności + 2 dni
podróży. Mobilność 2 grupy zaplanowana została na wrzesień 2026r. Terminy mobilności mogą ulec
zmianie w związku z ustaleniami z organizacją przyjmującą w Portugalii.

§ 2
Uczestnicy projektu

1. W projekcie weźmie udział 24 uczniów Zespołu Szkół w 2 grupach mobilności kształcących się zawodach
opisanych w §1 pkt. 2. W każdej grupie mobilności przewidziany jest udział 12 uczniów ( w tym
minimum 4 uczniów z mniejszymi szansami) wraz z 2 opiekunami z ramienia szkoły. Uczniowie z
mniejszymi szansami to osoby, których udział w mobilnościach, jest utrudniony przez bariery
finansowe, zdrowotne lub społeczne.
2. Kandydaci, którzy chcą uczestniczyć w działaniach realizowanych w ramach Projektu, muszą spełniać
wszystkie niżej wymienione warunki formalne:
● być uczniem/uczennicą Zespołu Szkół Ponadpodstawowych w Zgorzelcu;
● zadeklarować gotowość do udziału w całym projekcie, obejmującym również fazę przygotowawczą
(szkoleniową), poprzedzającą wyjazd oraz ewaluacyjną (włącznie z ewaluacją odbywającą się
po powrocie z wyjazdu oraz działaniami upowszechniającymi);

2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208

Projekt współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

3

● wyrazić chęć uczestnictwa w projekcie poprzez złożenie formularza zgłoszeniowego w terminie
ustalonym przez Realizatora;
● posiadać ważne dokumenty uprawniające do pobytu poza granicami kraju;

§ 3
Cel i założenia projektu

1. Głównym celem projektu jest zwiększenie potencjału i kompetencji kluczowych uczniów Zespołu Szkół.
2. Celami szczegółowymi projektu są:
● kształtowanie mentalności uczniów pod kątem zwiększenia ich mobilności edukacyjnej oraz
zawodowej;
● wyposażenie uczniów w konkretną wiedzę oraz umiejętności sprzyjające mobilności;
● poprawa znajomości języka angielskiego;
● podniesienie kompetencji kluczowych uczniów;
● nauka tolerancji i poszanowania kultur;
● przygotowanie do pracy w zespołach międzynarodowych;
● podniesienie jakości kształcenia w Zespole Szkół.
3. Oczekiwanymi rezultatami są:
● podniesienie wiedzy i umiejętności kluczowych uczniów;
● polepszenie znajomości języków obcych;
● przygotowanie uczniów do pracy w zespołach międzynarodowych;
● zwiększenie świadomości wśród uczniów Zespołu Szkół na temat korzyści płynących z edukacji
pozaszkolnej;
● zwiększenie świadomości wśród uczniów na temat korzyści płynących z nauki języków obcych;
● zwiększenie szans uczniów Zespołu Szkół na znalezienie lepszej pracy po zakończeniu edukacji oraz
dalszej kontynuacji nauki na uczelniach wyższych
.

§ 4

Zakres i organizacja wsparcia

1. W ramach Projektu uczestnicy będą mogli odbyć 10-dniową mobilność w Portugalii w terminie
ustalonym przez Zespół Szkół.
2. W ramach projektu Uczestnicy wezmą udział w przygotowaniu: organizacyjnym, międzykulturowym
oraz językowym. Zajęcia odbywać się będą zgodnie z przyjętym harmonogramem. Harmonogram
zostanie przekazany Uczestnikom po zakończeniu rekrutacji i przed rozpoczęciem zajęć.

2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208

Projekt współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

4

3. W ramach projektu Uczestnikom pokryte zostaną koszty przejazdu i zakwaterowania, uczestniczenia
w programie kulturowym oraz przygotowawczym. Uczestnik będzie miał również zapewnione
ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej, następstw nieszczęśliwych wypadków, kosztów leczenia
oraz kieszonkowe ustalone przez partnera projektu-Instytucję przyjmującą w Portugalii.
4. Jeśli warunkiem wjazdu do kraju partnera będzie posiadanie aktualnego testu przeciw COVID to
uczestnik projektu będzie zobowiązany ponieść koszty związane z jego wykonaniem.

§ 5
Rekrutacja

1. Uczestnikiem projektu zostaje osoba znajdująca się na podstawowej liście uczestnictwa (zgodnie
z zasadami rekrutacji).
2. Na listę kandydatów do udziału w projekcie zostaną wpisani uczniowie, którzy spełniają kryteria
wymienione w §2 pkt. 2.
3. O udziale w projekcie decydować będzie liczba punktów rekrutacyjnych przyznanych w dwuetapowej
rekrutacji.
4. Uczestnicy zostaną wybrani w drodze transparentnego, uczciwego i niewykluczającego procesu
rekrutacji.
5. Etap pierwszy - punkty rekrutacyjne zostaną przyznane na podstawie ocen punktowych
poszczególnych kryteriów:
- w przypadku kryteriów ocen i frekwencji obowiązują oceny i frekwencja na koniec I semestru roku
szkolnego 2025/26 dla 1-grupy uczestników
- w przypadku kryteriów ocen i frekwencji obowiązują oceny i frekwencja na koniec roku szkolnego 2025/26
dla 2-grupy uczestników:

6. Punktacja zostanie przydzielona w następujący sposób :

a) Ocena z zachowania na koniec I semestru roku szkolnego 2025/2026 oraz na koniec
roku szkolnego 2025/26:
Wzorowa – 30 pkt
Bardzo dobra – 20 pkt
Dobra – 12 pkt
Poprawna – 5 pkt
Nieodpowiednia-2 pkt
Naganna-0 pkt

2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208

Projekt współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

5

b) Średnia ocen z przedmiotów ogólnokształcących na koniec I semestru roku szkolnego
2025/2026 oraz na koniec roku szkolnego 2025/26:
− średnia ocen ≥5,25 30 pkt
− średnia ocen ≥5,00 25 pkt
− średnia ocen ≥4,75 20 pkt
− średnia ocen ≥4,50 16 pkt
− średnia ocen ≥4,25 14 pkt
− średnia ocen ≥4,00 12 pkt
− średnia ocen ≥3 ,75 10 pkt
− średnia ocen ≥3,50 7 pkt
− średnia ocen ≥3,25 4 pkt
− średnia ocen ≥3,00 3 pkt
− średnia ocen ≥2,75 2 pkt
− średnia ocen ≥2,50 1 pkt

c) Ocena z języka angielskiego na koniec I semestru roku szkolnego 2025/2026 oraz na
koniec roku szkolnego 2025/26:
6 – 40 pkt
5 – 32 pkt.
4 – 24 pkt
3 – 18 pkt
2 – 8 pkt

d) Frekwencja na koniec I semestru roku szkolnego 2025/2026 oraz na koniec roku
szkolnego 2025/26:
100% - 90% – 40 pkt.
89,9% – 80% – 32 pkt.
79,9% - 70% – 14 pkt.
poniżej 70% - 0 pkt.
Jeżeli niższa frekwencja ucznia wynika z jego długiej choroby lub pobycie ucznia w szpitalu a
nieobecność jest udokumentowana zwolnieniem lekarskim to uczeń/ wychowawca klasy
powinien udokumentować ten fakt i zaznaczyć w formularzu zgłoszeniowym.

e) Bariery mogące utrudniać uczestnictwo ( uczniowie z mniejszymi szansami ) :

2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208

Projekt współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

6

Ocena sytuacji życiowej ucznia na podstawie informacji posiadanych przez szkołę
(wychowawców oraz pedagogów szkolnych) rozpatrywane na podstawie takich kryteriów jak:
a. sytuacja materialna ucznia - pochodzenie ucznia z rodziny o niskich dochodach na 1 osobę-
5pkt
b. udokumentowane trudności edukacyjne (opinia, orzeczenie PPP) -5pkt
c. pochodzenie ucznia z rodzin niepełnych-5pkt
d. pochodzenie ucznia z terenów wiejskich-5pkt
e. niepełnosprawność-5pkt
f) Uczestnictwo w projektach Erasmus:
- uczniowie, którzy nie brali udział w mobilności zagranicznej w ramach programu
Erasmus - 30pkt
- uczniowie, którzy brali udział w mobilności zagranicznej w ramach programu
Erasmus - 10pkt
g) Zakres wiedzy z języka angielskiego- sprawdzony w pisemnym teście kwalifikacyjnym
wyznaczonym przez komisję rekrutacyjną. Przewiduje się następującą punktację za
poszczególne wyniki wyżej wymienionych testów:

30% -40%- 5 pkt
41% -50%- 8 pkt
51% -75% -10 pkt
76% -90% -14 pkt
91% -100 %- 20 pkt

7. Etap II- Rozmowa kwalifikacyjna w języku angielskim: 0 – 30 pkt, przeprowadzona przez komisję
rekrutacyjną w skład której będzie wchodził nauczyciel języka angielskiego pracujący w ZSP w
Zgorzelcu, koordynator projektu oraz członek zespołu projektowego.
8. W przypadku równej punktacji o kolejności decydować będzie według kolejności:
 status ucznia z mniejszymi szansami
 wyższa ocena z języka angielskiego
 wyższa średnia ocen z przedmiotów ogólnokształcących
 wyższa liczba punktów z rozmowy kwalifikacyjnej w języku angielskim
 wyższa ocena z zachowania
 wyższa frekwencja
9. Z listy osób zgłoszonych do udziału w projekcie w etapie pierwszym wybranych zostanie 12 osób, które
będą posiadać największą liczbę punktów rekrutacyjnych.

2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208

Projekt współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

7
10. Na listę rezerwową zostaną zakwalifikowane 4 osoby.
11. Miejsce na liście rezerwowej będzie zależne od uzyskanej liczby punktów rekrutacyjnych.
12. Osoby z list rezerwowych będą kwalifikowane do udziału w Projekcie w przypadku rezygnacji osób z list
podstawowych. Podstawą kwalifikowania osób z list rezerwowych będzie spełnianie kryteriów
formalnych oraz liczba punktów rekrutacyjnych.
13. Uczniowi przysługuje odwołanie od decyzji komisji rekrutacyjnej. Procedurę odwoławczą należy
rozpocząć do 3 dni od ogłoszenia wyników rekrutacji. Odwołanie należy złożyć w formie pisemnej wraz
z uzasadnieniem do Wicedyrektor Szkoły ds. dydaktycznych - Przewodniczącej Komisji Rekrutacyjnej.
Decyzja komisji rekrutacyjnej ma charakter ostateczny.
14. Nadzór nad rekrutacją pełnić będzie komisja rekrutacyjna składająca się z przewodniczącej komisji
(wicedyrektor szkoły ds. dydaktycznych), koordynatora szkolnego (wicedyrektor szkoły ds. kształcenia
zawodowego), zastępcy koordynatora szkolnego oraz przedstawiciela wychowawców klas
uczestniczących w rekrutacji projektowej. Dokumenty aplikacyjne dostępne są na stronie internetowej
Zespołu Szkół oraz w sekretariacie uczniowskim.
15. Zgłoszenia do udziału w Projekcie należy składać w sekretariacie uczniowskim Zespołu Szkół w
terminie do 17 lutego 2026 r. - grupa 1 mobilności oraz do 10 lipca 2026r- grupa 2 mobilności.

§ 6

Prawa i obowiązki uczestnika

1. Uczestnikiem projektu zostaje osoba znajdująca się na podstawowej liście uczestnictwa (zgodnie
z zasadami rekrutacji).
2. Uczestnik zakwalifikowany do udziału w Projekcie i zamierzający wziąć w nim udział zobowiązany jest
do zawarcia Umowy o realizację mobilności w Projekcie.
3. W ramach udziału w Projekcie Uczestnik ma prawo do:
● nieodpłatnego udziału w Projekcie;
● dostępu do bieżących informacji na temat projektu umieszczanych na stronie internetowej Szkoły,
bądź przekazywanych bezpośrednio Uczestnikowi;
● udziału w zajęciach przygotowawczych realizowanych w ramach Projektu;
● otrzymania materiałów i pomocy dydaktycznych do zajęć przygotowawczych;
● zagwarantowanego dojazdu do miasta odbywania mobilności edukacyjnej i powrotu do Polski;
● zakwaterowania;
● ubezpieczenia na czas wyjazdu od następstw nieszczęśliwych wypadków, kosztów leczenia,
odpowiedzialności cywilnej;
● otrzymania certyfikatów uczestnictwa w Projekcie;

2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208

Projekt współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

8
● zgłaszania uwag i oceny zajęć, w których uczestniczy.

4. Uczestnik Projektu zobowiązany jest do:
● punktualnego i aktywnego uczestnictwa w działaniach realizowanych w ramach Projektu;
● jak najlepszego realizowania programu mobilności edukacyjnej;
● przestrzegania zasad bezpieczeństwa i stosowania się do poleceń opiekunów oraz osób
nadzorujących mobilność edukacyjną;
● przestrzegania prawa i prawidłowego zachowywania podczas odbywania mobilności edukacyjnej
oraz wszystkich aktywności realizowanych podczas trwania projektu;
● aktywnego uczestniczenia we wszystkich zajęciach i złożenia podpisu na liście obecności w trakcie
zajęć;
● wypełniania w trakcie szkoleń ankiet ewaluacyjnych;
● wypełnienia egzaminu na platformie OLS przed i po mobilności edukacyjnej;
● bieżącego informowania koordynatora projektu o wszystkich zdarzeniach mogących zakłócić
dalszy jego udział w Projekcie;
● zgłaszania wszystkich zmian zawartych w dokumentach rekrutacyjnych, w tym danych
adresowych;
● podpisania całej dokumentacji projektowej w terminach umożliwiających poprawną realizację
projektu;
● wzięcia udziału w całym procesie ewaluacyjnym;
● pokrycia kosztów udziału w projekcie w przypadku rezygnacji z przyczyn leżących po stronie
uczestnika.
5. Koordynator dopuszcza usprawiedliwienie nieobecności Uczestnika w zajęciach w ramach
poszczególnych działań z przyczyn spowodowanych chorobą lub ważnymi sytuacjami losowymi.
Uczestnik zobowiązany jest przedstawić usprawiedliwienie w terminie 7 dni od zaistnienia
nieobecności.
6. Za ewentualne szkody – zniszczenie sprzętu należącego do osób trzecich lub będących własnością
ośrodka noclegowego lub organizacji, w której będą realizowane mobilności edukacyjne,
odpowiedzialność materialną ponoszą w sposób solidarny opiekunowie prawni uczestnika (lub w
przypadku uczniów pełnoletnich on sam).
7. W przypadku podjęcia próby stosowania środków odurzających (narkotyki, alkohol, leki, itp.) przez
uczestnika, opiekun wzywa odpowiednie służby, mobilność edukacyjna zostaje przerwana, a uczestnik
ponosi wszystkie koszty związane z jej organizacją oraz powrotem do kraju. Wobec takiego uczestnika

2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208

Projekt współfinansowany w ramach programu Unii Europejskiej Erasmus+

9

zostaną wyciągnięte dalsze konsekwencje (podst. prawna: Krajowy Program Zapobiegania
Przestępczości wśród Dzieci i Młodzieży; Rada Ministrów z dnia 13.01.2004; procedury postępowania
nauczycieli i metody współpracy z policją w sytuacjach zagrożenia dzieci i młodzieży).
8. Opiekunowie prawni zobowiązują się do dostarczenia aktualnych numerów telefonów, które będą
aktywne przez cały czas uczestniczenia ucznia w projekcie.
9. Opiekunowie prawni lub pełnoletni uczniowie oświadczają, że uczeń, na dzień przystąpienia do
projektu nie wykazuje żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do wzięcia udziału w projekcie.

§ 7

Skreślenie z listy uczestników i rezygnacja z udziału
1. Uczestnik projektu może zostać skreślony z listy w następujących przypadkach:
● naruszenia przez Uczestnika postanowień Regulaminu;
● rażącego naruszenia porządku organizacyjnego podczas Projektu;
● nieuprawnionej nieobecności podczas mobilności;
● opuszczenia przez Uczestnika bez usprawiedliwienia ponad 10% czasu (godzin) zajęć;
● naruszenia przez Uczestnika zapisów statutu szkoły ze szczególnym uwzględnieniem obowiązku
uczęszczania do szkoły.
2. Uczestnik może zrezygnować z udziału w Projekcie, w ciągu 3 dni od daty otrzymania informacji
o zakwalifikowaniu go do udziału w Projekcie. Na powstałe w ten sposób wolne miejsce zostanie
zakwalifikowana osoba z listy rezerwowej.
3. Uczestnik, który rozpocznie udział w Projekcie, może zrezygnować tylko w wyniku ważnych zdarzeń
losowych (np. poważna choroba).
4. W przypadku rezygnacji Uczestnika bez uzasadnienia lub skreślenia z listy zobowiązany jest on pokryć
wszystkie koszty powstałe w związku z jego uczestnictwem do czasu rezygnacji, lub skreślenia z listy,
tj. koszty procesu rekrutacyjnego, koszty szkoleń, transportu czy organizacji mobilności edukacyjnej.

§ 8
Postanowienia końcowe

1. Zespół Szkół zastrzega sobie prawo zmiany regulaminu w sytuacji zmiany wytycznych, warunków
realizacji projektu lub innych dokumentów ze szczególnym uwzględnieniem obostrzeń obowiązujących
w krajach, w których będzie realizowany projekt.
2. Aktualna treść regulaminu dostępna jest na stronie internetowej Zespołu Szkół.
3. Niniejszy Regulamin obowiązuje od dnia 23.01.2026r.

 

 Formularz rekrutacyjny

Formularz zgłoszeniowy (uczeń/uczennica)

do przedsięwzięcia „Dwa krańce Unii Europejskiej” o numerze 2025-1-PL01-KA122-SCH-000338208
realizowanego w ramach projektu Międzynarodowa mobilność edukacyjna uczniów i kadry edukacji szkolnej,
współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus,
w Programie Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 realizowanego

na zasadach Programu Erasmus+

OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA UCZESTNIKA PRZEDSIĘWZIĘCIA

realizowanego w ramach projektu

Międzynarodowa mobilność edukacyjna uczniów i kadry edukacji szkolnej

W związku z chęcią przystąpienia do projektu Międzynarodowa mobilność edukacyjna uczniów i
kadry edukacji szkolnej, finansowanego ze środków programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju
Społecznego ma Pan/Pani prawo do podania poniższych danych osobowych, w tym danych
osobowych szczególnej kategorii (o których mowa w art. 9 rozporządzenia RODO 1 ) lub odmowy
podania tych danych. Jednak w przypadku odmowy podania poniższych danych taka decyzja będzie
skutkowała brakiem możliwości weryfikacji kwalifikowalności kandydata/kandydatki oraz będzie
prowadziła do niezakwalifikowania się do udziału w projekcie.
Część A – Dane ucznia (wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo
Data urodzenia (dd.mm.rrrr)
Telefon kontaktowy (jeśli dotyczy)
Adres e-mail (jeśli dotyczy)
Dodatkowe informacje
(należy wpisać wszystkie istotne informacje dot. ucznia,
np. choroby, stale przyjmowane leki, nietolerancje
pokarmowe, orzeczenie o niepełnosprawności itp.; jeśli
brak należy wpisać „nd.”)
Dane rodziców/opiekunów prawnych ucznia/uczennicy
Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej*:

1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz
uchylenia dyrektywy 95/46/WE

2

Telefon kontaktowy:
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*:
Telefon kontaktowy:
Część B – Proszę o zaznaczenie w jakiej grupie osóbznajduje się Pan/Pani w momencie przystąpienia do
realizacji projektu.
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu:
1. Osoba znajdująca się w niekorzystnej sytuacji (w przypadku wyboru opcji „TAK” proszę zaznaczyć min. jedną opcję)

□ Tak □ Nie

□ Niepełnosprawność tj. obniżona sprawność fizyczna, umysłowa, intelektualna lub sensoryczna,
która w interakcji z różnymi barierami może ograniczać pełne i efektywne uczestnictwo w życiu
społecznym na równych zasadach z innymi obywatelami. Są to uczestnicy o szczególnych
potrzebach, m.in. osoby z niepełnosprawnością fizyczną, sensoryczną czy intelektualną.
□ Trudności edukacyjne, w tym mniejsza dostępność oraz struktura oferty edukacyjnej i szkoleń oraz
problemy edukacyjne powodujące osiąganie słabych wyników w nauczaniu, a tym samym słabsze
przygotowanie do życia zawodowego i społecznego, prowadzące do przedwczesnego kończenia
nauki.
□ Przeszkody natury ekonomicznej: osoby o niskim standardzie życia, niskich dochodach, osoby
zadłużone lub doświadczające problemów finansowych, osoby zależne od systemu opieki
społecznej, osoby znajdujące się w niepewnej sytuacja lub ubóstwie.
□ Różnice kulturowe wpływające na zmniejszenie szans w szczególności osób pochodzących ze
środowisk migracyjnych lub uchodźczych: imigranci lub uchodźcy bądź ich potomkowie, osoby
należące do mniejszości narodowych lub etnicznych, osoby mające trudności z adaptacją językową
lub integracją kulturową bądź religijną.
□ Problemy zdrowotne: osoby z przewlekłymi problemami zdrowotnymi, poważnymi chorobami lub
zaburzeniami psychicznymi lub wszelkimi innymi sytuacjami związanymi ze zdrowiem fizycznym lub
psychicznym, które utrudniają lub uniemożliwiają uczestnictwo w życiu społecznym.
□ Przeszkody społeczne związane z dyskryminacją: ze względu na płeć, wiek, pochodzenie etniczne,
religie, przekonania, orientację seksualną lub niepełnosprawność, osoby o ograniczonych
umiejętnościach społecznych, osoby znajdujące się w nieustabilizowanej sytuacji życiowej m.in.
młodzi rodzice lub osoby samotnie wychowujące dzieci, sieroty, osoby znajdujące się w grupie
ryzyka osób narażonych na wypalenie zawodowe.
□ Przeszkody natury geograficznej tj. zamieszkanie na terenach z mniejszymi możliwościami
edukacyjnymi, rozwojowymi, transportowymi, z niską aktywnością obywateli, mniej rozwiniętych
gospodarczo lub z mniejszym dostępem do instytucji kultury, osoby z obszarów oddalonych lub
wiejskich, , osoby z „problematycznych” stref miejskich, osoby z obszarów o słabiej rozwiniętej sieci
usług (ograniczony transport publiczny, słaba infrastruktura, miasta tracące funkcje społeczno-
gospodarcze).
2. Osoba z niepełnosprawnościami □ Tak □ Nie

3

3. Osoba obcego pochodzenia (osoba nieposiadająca polskiego obywatelstwa) □ Tak □
Nie
4. Osoba państwa trzeciego (osoba, która nie posiada obywatelstwa państwa członkowskiego UE, ani obywatelstwa państwa
z Europejskiego Obszaru Gospodarczego) □ Tak □ Nie
5. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowanych)
(wykaz mniejszości i etnicznych w Ustawie z dn. 6 stycznia 2005r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku
regionalnym)

□ Tak □ Nie
6. Osoba w kryzysie bezdomności lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań □ Tak □
Nie

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do
wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli
skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności
z prawdą.

……………………………………………..………
(data i czytelny podpis kandydata/kandydatki)

……………………………………………..………
(data i czytelny podpis prawnego opiekuna)

Część C – wypełnia kandydat(tka)/wychowawca kandydata(tki)
Imię i nazwisko kandyata/kandytatki :...........................................................
Klasa : .....................................
Kierunek kształcenia :.........................................................................................................
a) Ocena z zachowania na koniec I semestru roku szkolnego 2025/2026:
…………………………….
b) Średnia ocen z przedmiotów ogólnokształcących na koniec I semestru roku szkolnego
2025/2026:………………………………………..
c) Ocena z języka angielskiego na koniec I semestru roku szkolnego
2025/2026:…………………
d) Frekwencja na koniec I semestru roku szkolnego 2025/2026:……………………………….
e) Bariery mogące utrudniać uczestnictwo ( uczniowie z mniejszymi szansami ) :

4

a. sytuacja materialna ucznia - pochodzenie ucznia z rodziny o niskich
dochodach na 1 osobę: tak/nie :…………..
b. udokumentowane trudności edukacyjne (opinia, orzeczenie PPP): tak/nie
………………
c. pochodzenie ucznia z rodzin niepełnych: tak/nie …………….
d. pochodzenie ucznia z terenów wiejskich: tak/nie ………………..
*tak/nie-niepotrzebne skreślić

f) Zakres wiedzy z języka angielskiego- sprawdzony w pisemnym teście kwalifikacyjnym
wyznaczonym przez komisję rekrutacyjną- liczba punktów zgodnie z zapisami w
regulaminie rekrutacji:……………..
g) Uczestnictwo w projektach Erasmus:
-uczniowie, którzy nie brali udział w mobilności zagranicznej w ramach programu
Erasmus- ………………………
-uczniowie, którzy brali udział w mobilności zagranicznej w ramach programu
Erasmus- ……………………………………
h) Rozmowa kwalifikacyjna w języku angielskim: liczba punktów zgodnie z zapisami w
regulaminie rekrutacji:……………..

Łączna liczba punktów:………………

WAŻNE!
W ramach projektu „Międzynarodowa mobilność edukacyjna uczniów i kadry edukacji szkolnej” każdy uczestnik może
wziąć udział maksymalnie w jednej zagranicznej mobilności w ramach konkursów 2025-2027.

………………………………………………………..……………….
data i podpis kandydata/kandydatki/wychowawcy

……………………………………………..………
(data i czytelny podpis prawnego opiekuna)